筋弛緩剤を誤投与、患者死亡＝鳴門病院、抗炎症剤と取り違え
徳島県鳴門市の健康保険鳴門病院（増田和彦院長）で、70代男性の入院患者に抗炎症剤を投与するところを、誤って筋弛緩剤を点滴し、死亡させていたことが19日、分かった。同病院が記者会見し、明らかにした。既に県警へ届け出ており、鳴門署は原因の捜査を始め、投与を指示した女性当直医ら関係者から事情を聴いた。
同病院によると、男性は約3週間前から肺炎などで入院していた。死亡したのは19日午前1時45分ごろ。男性は18日夜、高熱が出たため、当直医が抗炎症剤「サクシゾン」を投与するよう指示。午後9時すぎから男性に点滴を始めたが、実際には筋弛緩剤「サクシン」200ミリグラムが投与された。
男性は点滴の約1時間後、呼吸も平静で眠っていたが、看護師が午後11時45分ごろに病室で確認した際、呼吸が停止しているのに気付いた。
当直医は院内情報システムの電子カルテ端末で「サクシ」と3文字を入力し、サクシゾンを処方したつもりだったという。薬剤師は受け取る伝票に「サクシン」と記載されたため、筋弛緩剤を処方。受け取った看護師は当直医にサクシンの投与でいいか確認したが、当直医はサクシゾンと思って了承したとしている。
同病院はサクシゾンを扱っておらず、端末に「サクシ」と入力すると、サクシンと表示されるが、当直医が気付かずにそのままクリックしたらしい。男性の症状から通常使用する解熱剤よりサクシゾンを投与するのが適当と判断した。
引用元 http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20081119-00000201-jij-soci
